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Bébé : contraception, fertilité, grossesse

Artères : athérome précoce thrombose

Soleil : protection solaire et soins cutanés

Messages Clés

1. La photosensibilité est un des critères du lupus : il s’agit de l’apparition de lésions cutanées de lupus sous l’action des UV (UVB ou UVA).

2. Des études ont montré la plus grande fréquence des poussées cutanées pendant les mois ensoleillés. Se méfier de l’augmentation de l’ensoleillement dès le printemps (1) !

3. Le délai d’apparition des lésions est variable ; les lésions cutanées de lupus apparaissent entre 48h et 3 semaines et peuvent persister plusieurs mois.

4. Il peut s’agir d’une exposition indirecte (UVA à l’ombre ou derrière une vitre).

5. L’influence du soleil sur les manifestations extra-cutanées (notamment rénale) du lupus est probable.

6. La protection doit être maximale lorsque l’intensité des UV augmente :

• Quand on se rapproche de l’équateur
• Quand l’altitude augmente (20 % d’UVB en plus à 1500 m qu’à 0 m)
• Entre 11 et 15h (heure d’été) = 50% de l’énergie UV de la journée
• Selon la réflexion par le sol (eau de mer 10%, sable 20%, neige 70%)

7. Il faut éviter les bains de soleil. Il faut aussi parfois se méfier des sources inhabituelles d’UV :

• Le parasol ne bloque pas tous les UV
• Les nuages laissent passer des UVB et UVA
• Les UVA traversent les vitres (il existe des films protecteurs)

8. La protection vestimentaire est la plus efficace. Porter des vêtements amples, à mailles serrées (coton ou jean), colorés et secs (la protection diminue pour un tissu humide), et des chapeaux à larges bords.

9. Les écrans solaires : utiliser un écran avec facteur de protection solaire (FPS) anti UVB de 50 (norme européenne). Appliquer l’écran 1/2 heure avant l’exposition puis toutes les 2 heures et après chaque bain.

10. Le Plaquenil a une action photoprotectrice indépendante de son action sur le lupus, comme l’atteste son efficacité dans la prévention des lucites estivales. Eviter les médicaments photosensibilisants (AINS, quinolones, cyclines...).

(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22385883

Evaluation de l’impact de l’ensoleillemnt sur la répartition des crises lupiques de tous les patients en 2008-2009 à Marseille

Exposition au soleil

Infection : vaccins, prophylaxies antibiotiques

Messages Clés

1. Il existe un sur-risque infectieux au cours du lupus, indépendamment de tout traitement immunosuppresseur.

2. Idéalement, les vaccins ne doivent être réalisés à distance d’une poussée de la maladie ou de toute autre complication (infection). Certains vaccins (vivants atténués) sont contre-indiqués en cas de traitements par corticoïdes (> 10 à 20 mg/j) et/ou immunosuppresseurs et/ou biothérapies.

3. Les vaccins de la grippe saisonnière et du pneumocoque sont bien tolérés (pas d’aggravation de la maladie) déjà qu'ils sont fortement recommandés même sous immunosuppresseurs. Vaccinations anti-pneumocoque et anti-grippe peuvent être réalisées le même jour. Le vaccin du pneumocoque se fait selon un nouveau schéma vaccinal avec 2 injections à 2 mois d’intervalle (PREVENAR13 puis PNEUMO23).

4. Les autres vaccins sont à discuter au cas par cas. Quand un vaccin a déjà été fait par le passé (ex : hépatite B, fièvre jaune, varicelle, rougeole, rubéole), un contrôle sérologique (titrage des anticorps) peut permettre d’éviter une revaccination inutile.

5. Les vaccins doivent être mis à jour (1) si possible avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur et au mieux 3 à 4 semaines avant initiation d’une biothérapie (2). La vaccination des sujets proches du patient est également une mesure importante, notamment quand le patient ne peut lui-même être vacciné.

6. Le risque infectieux est majoré par les fortes doses de corticoïdes, les immunosuppresseurs et les biothérapies. Tout syndrome infectieux sous ces traitements doit conduire à une prise en charge spécifique et rapide, du fait de la probabilité d’infections appelées « opportunistes ».

7. Sous cyclophosphamide (Endoxan®), une prophylaxie anti-pneumocystose peut vous être proposée.

8. Certaines infections sont particulièrement liées à l’utilisation de certaines biothérapies. Un bilan pré-thérapeutique exhaustif doit être réalisé avant leur instauration.

9. En cas de fièvre, vous devez prévenir conjointement votre médecin traitant et votre référent hospitalier, pour évaluer la nécessité de réaliser des bilans (prise de sang, d’urine, radiographie…) et/ou d’une hospitalisation.

10. Une évaluation du statut immunitaire (typage lymphocytaire, dosage pondéral des immunoglobulines) sera réalisée avant et après l’instauration de ces traitements.

(1) https://www.mesvaccins.net/
(2) http://www.cri-net.com/recherche/fichesPratiques/

Agents infectueux et traitements

Vaccins

Obligatoires : Diphtérie, Tétanos, polio injectable ;
Recommandés +++ : pneumocoque, grippes
Contre-indiqués si corticoïdes > 10-20 mg/j et/ou immunosuppresseur (vaccins vivant atténués) : polio orale, rubéole, rougeole, Oreillons, varicelle, fièvre jaune, BCG.

+ d'infos sur les vaccins en cliquant ici

Corticoïdes : complications associées à la corticothérapie

Messages Clés

1. L’ostéoporose (comme l’ostéonécrose) est une des complications du lupus.

2. Les facteurs de risque de la fragilité osseuse connus sont :

• Ceux que l’on peut rencontrer dans la population générale : faible activité physique, apport insuffisant de calcium et de vitamine D, tabac, alcool, surpoids, antécédents personnels et familiaux de fracture, malabsorption.
• Ceux plus spécifiques du lupus : déficit en vitamine D (en raison de l’éviction solaire et/ou d’une insuffisance rénale chronique), insuffisance ovarienne précoce, et inflammation.
• Les corticoïdes

3. Quel bilan faire ?

• Recenser tous les facteurs de risque
• Dosage systématique de la calcémie et du taux de vitamine D (D2+D3)
• Ostéodensitométrie chez patients avec facteurs de risque ou patients avec corticothérapie à long terme prévue (plus de 3 mois et plus de 7,5 mg/j).

4. Quel traitement préventif ?

• Agir sur les facteurs de risque corrigeables (surpoids, manque d’activité physique, tabagisme, consommation d’alcool)
• Supplémentation systématique en vitamine D+++ (800 U/j)
• Apport alimentaire suffisant de calcium (900 mg) (cf annexe)
• Dose minimale efficace de corticoïdes
• Bisphophonates si une corticothérapie au long cours est prévue, surtout en cas d’aménorrhée (ménopause) et/ ou de Tscore < 1.5 à l’ostéodensitométrie.

Attention : à initier en l’absence de grossesse prévue à court terme, de carence en vitamine d et d’insuffisance rénale, et pour une durée maximale de 5 ans. L’administration IV annuelle de biphosphonates est maintenant possible dans cette indication en cas d’intolérance digestive.

5. Quel régime sous corticoïdes (1) ? Peuvent être proposés :

• Un régime peu salé pour éviter la rétention d’eau et de sel observée avec la cortisone, prévenir l’hypertension artérielle et empêcher la fuite urinaire de calcium. Cependant nous ne recommandons pas de régime sans sel strict (sauf en cas de «forte dose»). Pour certaines personnes, la «forte» dose est au-delà de 10 mg de cortisone par jour, pour d’autres 15 mg par jour;
• Un régime contrôlé en sucres simples et en produits sucrés (confitures, miel, confiseries, pâtisseries, jus de fruits, sodas...); Se méfier des féculents (pain, pattes, patates, riz, semoule).
• Un régime pauvre en graisses animales (beurre, crème, charcuterie) au profit des graisses végétales (huiles et margarines)
• Favoriser l’exercice physique

(1) https://cortisone-info.com/

Corticoïdes et alimentation